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題目 |
當愛變成傷害：家屬口腔照護引發的團隊安全警訊 |
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「各位家屬您好，現在開始加護病房會客時間……」熟悉廣播聲準時響起，宣告病房會客時間正式開始，喚醒鋼鐵門外走廊上焦急等待的家屬們。距離門口最近的病床旁，年約四十歲女性快步走到病人身邊。她俯下身，溫柔呼喚：「媽，我來看您了，有沒有比較好？」病床上老婦人意識清楚，卻因病情需要，口中置放氣管內管連接著呼吸器維持呼吸。病人焦急望著眼前的女兒，雙手因約束持續拍打床欄，雙唇反覆做出同一個嘴型「水」。女兒心疼地朝護理師喊道：「護理師！護理師！我媽媽說要喝水。」 護理師聽見呼喚後，先安撫病人及家屬情緒：「阿姨，我知道您嘴巴因為插管無法密合，所以覺得很乾，等一下會拿口腔棉棒沾些開水，幫您潤濕嘴巴和嘴唇，會舒服一些。」接著向家屬說明：「媽媽目前插著氣管內管，為避免嗆咳及吸入性肺炎，暫時不能直接餵食或喝水。但可以使用口腔棉棒輕沾少量開水擦拭嘴唇及口腔」，家屬點頭表示了解。 護理師示範正確口腔濕潤方式，輕柔地擦拭病人的嘴唇及口腔黏膜，原本焦躁老婦人，眉間逐漸放鬆，輕輕點頭，彷彿無聲表達：「謝謝。」短暫後，護理師接獲其他病床緊急需求而離開。女兒看著母親平靜下來，心中鬆了一口氣。然而，不久後母親又開始反覆做出「水」的嘴型。她回想剛才護理師示範的動作，心想：「只是潤濕嘴巴，應該沒有關係。」於是自行拿起床旁口腔棉棒，再次替母親擦拭口腔。 沒想到這一次，老婦人反應出乎預期，她緊咬住棉棒，急切吸吮上面的水分不願鬆開。女兒慌張地不斷勸著：「媽，不要咬。」她小心翼翼將口中棉棒拉出，下一秒愣住了!同時間病床旁呼吸器亦發出急促警示聲。女兒臉色瞬間蒼白，慌張大喊：「護理師！護理師！快來！」護理師立即趕到床邊，看著女兒手中的棉棒，只剩下光禿的棒身，她快速評估病人生命徵象和呼吸器狀況，同時詢問：「棉花呢？剛剛口腔棉棒上的棉花去哪裡了？」女兒聲音顫抖回答：「我…我不知道，剛媽媽一直咬著吸，後來我想拉出來，發現棉花不見了…」護理師迅速檢查病人口腔內及病床周邊環境，隨後觀察到病人臉色脹紅、急促呼吸及呼吸器警示情形。確認可能為異物阻塞故立即聯繫醫師。醫師了解狀況後，隨即安排緊急支氣管鏡檢查，確認異物位置後進行移除。 事件後團隊討論，共同重新檢視口腔照護流程，發現雖已完成衛教示範，但家屬對於口腔棉棒可能脫落及吸入異物等風險認知不足。為降低類似事件再次發生，意識清楚的病人皆建議採用較不易脫落的海綿棉棒進行口腔照護，加強家屬衛教與操作注意事項。 在病房，每一份愛都來自家屬最真摯的心意，只有建立在正確的照護知識與病人安全觀念之上，才能讓愛成為守護，而非無意間造成傷害。這次故事提醒我們，病人安全不只是醫療團隊的責任，更需要家屬共同參與，透過充分溝通、正確衛教與完善流程，讓家屬了解「如何愛、如何照顧」，成為病人康復的力量，而非另一個遺憾。 |
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